<서식 1> 지원 신청서

한방난임치료 지원신청서
본인 성명			주민등록번호
			국 적
배우자 성명			주민등록번호
			국 적
주 소
배우자 주소
연 락 처	자 택			본인휴대폰				배우자휴대폰
난임기간 (피임기간제외)	본 인			□1년 □2년 □3년 □4년 □5년 □6년이상
신청부부사이 기존자녀	명			기존자녀 임신시 난임시술 여부			첫째아 : □자연임신 □인공수정 □체외수정 둘째아 : □자연임신 □인공수정 □체외수정
※ 허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨 ※ 한방난임치료 결과(출생아 포함)에 대한 보건소의 확인 질문에 성실히 응답할 의무가 있음
※ 붙임서류 1. 난임진단서 1부, 1년이내 정액검사결과지 1부 * 6개월 이내 진단받은 난임진단서 * ʻ정부지정 난임시술 의료기관의 난임시술 의사□에게 발급받아 제출해야 함 2. 주민등록등본 및 초본(주소지표기) 1부 3. 개인정보 제공 동의서 1부 4. 한방난임치료지원에 관한 설문지 1부
우선순위
1순위		2순위			3순위				비고
위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 한방 난임 치료 지원을 신청합니다. 2023 년 월 일 신 청 인： (서명) 김제시 보건소장 귀하

<서식2> 개인정보 제공 동의서

한방난임치료지원사업 개인정보 제공 동의서

한방난임치료지원사업 치료비 신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･ 도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험 공단의 난임부부 지원사업, 난임부부 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 난임부부치료비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 시술신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 난임부부지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소 등 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시 ：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서 ○ 난임부부지원 신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관 계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

<서식 3> 사전 설문지

2023년 한의난임부부지원사업 설문지 (신청자)

본 설문지는 2023년 한의난임부부지원사업을 위한 대상자 선정을 위한 설문지로, 해당 목적 외에는 사용되지 않습니다.   최대한 정확하고 자세하게 기재하거나 해당 항목에 √ 또는 ■ 표시해 주시기 바랍니다.

=

■ 기본인적사항

* 여성

성명		생년월일			나이	만			세
주소					연락처①
E-MAIL					연락처②
직업		신장		cm	체중			kg

* 남성

성명		생년월일			나이	만			세
주소					연락처①
E-MAIL					연락처②
직업		신장		cm	체중			kg

■ 난임관련 정보

1. 결혼기간 : (     )년 (     )개월 / 불임기간 : (     )년 (     )개월

2. 산과력 :  분만횟수 (       )회  자 녀 수 (        )명

자연유산 (       )회  인공유산 (        )회

3. 불임의 원인(산부인과에서 진단받은 경우만 체크하세요)

* 여성요인: □난관요인 □자궁내막증 □배란장애  □원인불명 □기타(       )

* 남성요인: □정자형성장애 □정자기능장애 □정자통과장애 □기타(       )

4. 양방 시술여부 : 자궁내 인공수정 (     )회 / 체외수정(시험관아기)  (     )회

5. 과거 불임으로 한방치료를 받은 경험 : 한약복용 (     )회   기간 (     )개월

6. 현재 치료중인 질환이나 복용하고 있는 약물이 있으면 기재해주시기 바랍니다.

* 여성: (                                                    )

* 남성: (                                                    )

7. 한방난임부부지원사업을 알게 된 경로가 어디입니까?

□한의원 안내  □관내 현수막 게시물  □관내 보건소 공고

□신문기사 등의 언론보도  □친지 또는 지인 소개  □인터넷 검색

□기타

<별지 1> 사실상 혼인관계 당사자의 한방난임치료동의서

사실상 혼인관계 당사자의 한방난임치료 동의서

두 당사자는 다음 각 사항을 안내받았으며 이견이 없음에 동의합니다.

1. 두 당사자는 법률적 혼인관계가 아니지만, 1년 이상 혼인 의사가 존재하여 신청일 현재 동거 등 상호 합의 하에 실질적인 혼인관계를 유지

하고 있습니다.

2. 두 당사자가 만약 사실상 혼인관계가 아님에도 허위로 사실상 혼인

관계를 주장한 경우, 관련 비용의 환수는 물론 형법 등 관계법에

따라 처벌 등 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

3. ‘한방난임 치료비 지원사업’을 신청하여 결정통지된 ‘사실상 혼인

관계’는 지원 여부를 확인하기 위한 것이며, 그 외에 다른 법적 효력이   없음을 인지하였습니다.

20   .    .    .

당사자1 :                 (인)    연락처 :

생년월일 :

주소 :

당사자2 :                 (인)    연락처 :

생년월일 :

주소 :

김제시 보건소장 귀하

<별지 2> 사실혼 확인보증서

사실혼 확인보증서

당사자1 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

당사자2 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

위 당사자1과 당사자2는 사실상 혼인관계가 있으며, (     .   .   .)부터 현재까지 1년 이상의 부부공동생활을 유지하고 있습니다. 해당 사실은 보증인이 보증할 수 있으며, 보증일 이후에 해당 사실과 다르다고 인정된 경우 보증인이 관계법령에 따라 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

또한, 사실혼 보증 사무에 대해 추가 제출한 서류에 기록된 보증인의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

20   .    .    .

보증인1 :                   (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

보증인2 :                  (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

김제시 보건소장 귀하

※ 추가 제출 서류 : 보증인의 신분증 사본 각 1부