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서식 다운로드

서식 다운로드표로 연번, 민원사무명,제출서류,처리기한(일), 수수료(원), 서식다운로드에 대한 정보를 제공합니다.
연번 민원사무명 제출서류 처리기한
(일)
수수료
(원)
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1 의료기관 개설 신고 ○의료기관 개설 신고서(의료법시행규칙 별지14호)
○개설하는 자가 조산사인 경우: 면허증 사본 1부
○건물평면도 사본 및 그 구조설명서 사본 1부
○의료인 등 근무인원에 대한 확인이 필요한 경우: 면허(자격)증 사본 1부
○ 「의료법」 제36조제1호ㆍ제2호ㆍ제4호 및 제5호의 준수사항에 적합함을 증명하는 서류
10 40,000 다운로드
2 의료기관개설변경신고 ○의료기관 개설 신고사항변경신고서(의료법시행규칙별지14호)
○의료기관 개설신고증명서
○변경 사항을 확인할 수 있는 서류 사본
10 20,000 다운로드
3 지역응급의료기관지정 및 응급의료시설설치 신고 ○지역응급의료기관지정 신청서(응급의료에 관한법률 시행규칙별지제6호)
○응급의료시설설치신고서(응급의료에관한법률시행규칙별지제9호)
○응급의료시설의 도면 1부
○응급의료 시설·인력 및 장비 등의 현황 1부
○응급의료 시설의 운영계획서 1부
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4 의료기관 휴업(폐업)신고 ○의료기관휴․폐업 신고서(의료법시행규칙제18호)
○의료기관 신고증명서
○진료기록부 등 보관계획서(의료법시행규칙제19호)
* 진료기록부등의 종류별 수량 및 목록
* 진료기록부등에 대한 체계적이고 안전한 보관계획에 관한 서류
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5 진단용방사선발생장치의 설치 및 사용신고 ○진단용방사선발생장치의 설치 및 사용 신고서(진단용 방사선 발생장치의 안전에 관한 규칙 별지1호 서식)
1. 진단용 방사선 발생장치 검사성적서 사본 1부
2. 방사선 방어시설 검사성적서 사본 1부
3. 방사선 관계 종사자 신고서(진단용 방사선발생장치의 안전에 관한 규칙 별지제6호)
4. 양도 또는 이전한 자의 별지 제3호 서식에 따른 신고증명서 원본 1부
5. 특수의료장비 등록증명서 사본 1부(특수의료장비를 설치하는 경우에만 제출)
6. 별지 제3호 서식에 따른 진단용 방사선 발생장치의 사용중지 신고증명서 원본(사용중지 후 다시 사용하는 경우에만 제출)
7. 의료기기 제조허가증 또는 수입허가증 사본 1부
8. 세금계산서, 계약서 등 구입 또는 임차 사실 증명자료 사본 1부
3 없음 다운로드
6 특수의료장비의 등록 ○특수의료장비등록신청서(특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 별지 제1호)
(1) 별지 제2호 서식의 특수의료장비 공동활용 동의서 1부(유방 촬영용 장치 외의 특수의료장비로서 다른 의료기관과 공동 활용하려는 경우에만 제출)
(2) 특수의료장비 관련 등록 인력의 영상의학과 전문의 자격증 및 방사선사 면허증 사본 각 1부
(3) 특수의료장비 등록신청을 한 의료기관의 개설허가증명서 또는 개설신고증명서 사본 1부
(4) 의료기기 제조허가증 또는 수입허가증 사본 1부
(5) 세금계산서, 계약서 등 구입 또는 임차 사실 증명자료 사본 1부
7 없음 다운로드
7 특수의료장비시설 인력등록사항 변경시 ○특수의료장비시설 인력등록사항 변경신청서(특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 별지제5호)
(1) 특수의료장비 등록증명서 원본 1부
(2) 특수의료장비 관련 변경인력의 영상의학과 전문의 자격증 및 방사선사 면허증 사본 각 1부
(3) 의료기관 개설허가증명서 또는 개설신고증명서 사본 1부(설치의료기관의 종류 또는 병상수를 변경한 경우에만 제출)
(4) 변경사항이 적혀 있는 의료기관 개설허가 또는 개설신고증명서 사본 1부(의료기관의 개설자 또는 명칭이 변경되거나 의료기관이 개설 장소를 이전하여 특수의료장비 설치장소가 변경된 경우에만 제출)
(5) 변경된 공동 활용 의료기관의 특수의료장비 공동활용 동의서 사본 및 병상수 확인서 사본 각 1부(유방 촬영용 장치 외의 특수의료장비의 공동 활용에 동의한 의료기관을 변경한 경우에만 제출)
7 없음 다운로드
8 안전관리책임자 선임 해임 겸임 및 방사선 관계종사자(변동)신고 ○신고서(진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 별지 제6호서식)
1.안전관리책임자의 경우 최종 학교 졸업증명서(이공계 석사학위소지자만 제출합니다) 또는 경력증명서 1부
2.진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 별지 19호서식에 따른 건강진단 결과서 사본 1부
3.방사선종사자정보 중앙드록센터에서 발행한 피폭기록확인서 1부(해당되는경우에만 제출합니다)
4.안전관리책임자의 면허(자격) 1부(확인)
3 없음 다운로드
9 약국개설등록 신청 ○약국개설등록 신청서(약사법 시행규칙 별지 제5호 서식)
○약사면허증 원본(확인 후 반납) 또는 사본
7 10,000 다운로드
10 약국등록사항변경신청(명칭, 소재지, 영업면적) ○ 약국등록사항 변경신청서(약사법 시행규칙 별지 제7호 서식)
○약국개설등록증(원본)
7 5,000 다운로드
11 안전상비의약품판매자 등록신청 ○안전상비의약품판매자등록신청서(약사법 시행규칙제9호)
○안전상비의약품판매자 교육수료증
3 10,000 다운로드
12 안전상비의약품판매자 변경등록신청 ○안전상비의약품판매자변경신청서(약사법 시행규칙제9호)
○안전상비의약품판매자 등록증
※ 법인인감증명서(법인인 경우),
※ 교육을 위임받은 경우 대표자로부터 위임장
3 5,000 다운로드
13 의약품도매상 허가 의약품 도매상 허가신청서(약사법 시행규칙 별지 제17호 서식)
○정관 및 법인등기부등본(법인)
○기업진단서(종합:자본금 5억 이상, 수입의약품,시약,한약:2억 이상)
○대표자 건강진단서
○대차대조표(법인), 영업용자본액명세서(개인)
○운반용 차량 등 장비보유현황
○유통관리업무 위탁계약서(위탁인 경우)
○신원조회를 위해 대표자 본적지(법인제외)
○도매업무 관리자격을 확인 할 수 있는 서류
○신원조회를 위해 대표자 본적지 확인(법인제외)
7 20,000 다운로드
14 의료기기판매(임대)업신고 ○의료기기판매(임대)업 신고서(의료기기법 시행규칙 별지 제36호) 3 10,000 다운로드
15 의료기기판매(임대)업신고사항변경신고 ○의료기기판매(임대)업 신고사항 변경신고서(의료기기법 시행규칙 별지 제38호)
○변경을 확인할수 있는 서류
3 5,000 다운로드
16 치과기공소개설 신고 ○치과기공소 개설등록 신청서(의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 별지 제4호).
○개설자의 치과기공사 면허증 사본 1부.시설ㆍ인원ㆍ장비개요서 1부
3 10,000 다운로드
17 치과기공소 개설 변경신고 ○치과기공소 등록사항 변경 신고서(의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 별지 제9호)
○치과기공소 개설등록증
2 없음 다운로드
18 치과기공소양도양수신고 ○치과기공소 양도 양수 신고서(의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 별지 제10호)
○치과기공소 개설등록증
○양수인 치과기공사 면허증 사본
○양도계약서 사본 등 양도 양수 증빙서류
즉시 10,000 다운로드
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19 안경업소개설신고 ○안경업소 개설등록 신청서(의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 별지 제7호)
○개설자의 안경사 면허증 사본
○시설ㆍ인원ㆍ장비개요서
즉시 10,000 다운로드
20 안경업소 변경신고 ○안경업소 등록사항 변경 신고서(의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 별지 제9호)
○안경업소 개설등록증
즉시 없음 다운로드
21 안경업소양도양수신고 ○안경업소 양도 양수 신고서(의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 별지 제11호)
○안경업소 개설등록증
○양수인 안경사 면허증 사본
○양도계약서 사본 등 양도 양수 증빙서류
즉시 10,000 다운로드
22 마약류취급자 지정 신청 ○마약류취급자 지정 신청서(마약류관리에 관한 법률시행규칙 별지 제5호)
○약사 면허증(마약류관리자),
○의약품도매상허가증 사본(마약류도매업자)
2 14,000 다운로드
23 마약류취급자 지정변경신청 ○마약류취급자 지정변경 신청서(마약류관리에 관한 법률시행규칙 별지제10호)
○약사 면허증(마약류관리자)
○의약품도매상허가증 사본(마약류도매업자)
○변경을 증명할 수 있는 서류(재직증명서, 퇴직증명서, 4대 보험 납부확인 등),○지정서 원본
1 14,000 다운로드
24 사고마약류등의 폐기신청 가. 사고마약류 등의 폐기(유통기한경과 및 재고정리 등)
- 사고 마약류 등의 폐기 신청서(마약류관리에 관한 법률 시행규칙 별지 제26호)
- 사고마약류 현품
나. 사고마약류 등의 폐기(재해, 분실, 도난, 파손 등):5일이내
- 사고 마약류 발생 보고서(시행규칙 제25호)
- 사고 마약류 등의 폐기 신청서(마약류관리에 관한 법률 시행규칙 별지 제26호)
- 사실을 증명하는 서류
․재해로 인한 상실 : 관할시․도지사가 발급한 서류
․분실 또는 도난 : 수사기관에서 발급한 서류
․변질․부패 또는 파손 : 현품 또는 파손 사진
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25 마약류양도승인신청 ○마약류 양도승인 신청서(마약류관리에 관한 법률 시행규칙 별지 제14호)
○양도양수계약서
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26 약국 등 폐업 신고 가. 약사법 - 약국,안전상비의약품판매업,의약품판매업 폐업신고서(약사법 시행규칙 별지 제8호)
- 약국,안전상비의약품판매업,의약품판매업 등록증
나. 의료기기법
- 의료기기 영업의 폐업․휴업 등 신고서(의료기기법 시행 규칙별지 제32호)
- 의료기기판매업 신고증
다. 의료기사 등에 관한 법률
- 치과기공소, 안경업소 폐업 신고서(의사기사 등에 관한 법률시행규칙별지 제9호)
- 치과기공소, 안경업소 개설 등록증
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27 사전연명의료의향서 등록신고 ○사전연명의료의향서(호스피스․완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 별지 제6호) 즉시 없음 다운로드
  • 담당부서 : 보건소 보건위생과
  • 연락처 : 063-540-1312
만족도 조사

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